Amerykański system opieki zdrowotnej doświadcza kryzysu, który zniechęca pacjentów do korzystania z ubezpieczenia United Healthcare. Wielkie szpitale rozważają wycofanie się z sieci ubezpieczeniowych, z powodu narastających konfliktów dotyczących stawek za usługi na izbie przyjęć. Te spory doprowadziły do wniesienia przez niektóre systemy szpitalne pozwów przeciwko ubezpieczycielom, oskarżając ich o systematyczne niedopłacanie.
Sporne stawki refundacji
22 grudnia 2025 r., Baptist Health System z San Antonio wniósł federalny pozew przeciwko United Healthcare Insurance Company, zarzucając jej systematyczne niedopłacanie za usługi na izbie przyjęć. Baptist Health argumentuje, że stawki refundacji oferowane przez United Healthcare są „znacznie niższe” od zwyczajowych i uzasadnionych opłat za opiekę medyczną w nagłych wypadkach.
Baptist Health nie jest jedynym dostawcą usług medycznych, który wyraża obawy dotyczące praktyk refundacyjnych. Inni dostawcy usług medycznych w całym kraju również wszczęli postępowania prawne przeciwko dużym ubezpieczycielom, oskarżając ich o celowe zaniżanie stawek refundacji.
Negatywne skutki dla pacjentów
Ten trwający spór odbija się negatywnie na pacjentach, szczególnie w Lakeland na Florydzie. Zarówno Lakeland Regional Health, jak i United Healthcare poinformowały pacjentów, że ich ubezpieczenie nie będzie już gwarantowane. W szczególności osoby posiadające plany Medicare Advantage w United Healthcare zostały ostrzeżone, że Lakeland Regional Health może nie być już „w sieci” po październiku 2026 roku.
Problem konsolidacji w sektorze szpitalnym i ubezpieczeniowym
Konsolidacja w sektorze szpitalnym i ubezpieczeniowym nasiliła te problemy. Konsolidacja skoncentrowała siłę przetargową w rękach firm ubezpieczeniowych, umożliwiając im narzucanie warunków zwrotu kosztów, które świadczeniodawcy muszą zaakceptować lub zostać wykluczeni z sieci ubezpieczeniowej.
Niedawna aktualizacja polityki kodowania E/M w oddziale ratunkowym (Emergency Department Facility), która wykorzystuje algorytmy do reklasyfikacji przypadków medycznych, spotkała się z krytyką. W praktyce przenosi ona uprawnienia do kodowania z świadczeniodawców opieki zdrowotnej na algorytm firmy ubezpieczeniowej. Krytycy twierdzą, że jest to naruszenie standardów zawodowych i może zaszkodzić pacjentom.
W miarę trwania postępowań sądowych i prób mediacji amerykańscy pacjenci stają w obliczu niepewności i zdają sobie sprawę, że ich polisy ubezpieczeniowe mogą nie zapewniać niezbędnego zakresu ochrony. Ta rosnąca niepewność prawdopodobnie spowoduje straty dla pacjentów z powodu braku dostępu do preferowanych świadczeniodawców, wyższych kosztów osobistych i opóźnień w opiece z powodu problemów z siecią ubezpieczeniową.
Moim zdaniem, to, co obecnie dzieje się w amerykańskim systemie ubezpieczeń zdrowotnych, to sytuacja alarmująca. Wydaje się, że firmy ubezpieczeniowe, zamiast służyć dobru pacjentów, coraz częściej stawiają na pierwszym miejscu swoje interesy finansowe. To, że szpitale zmuszone są do wnoszenia pozwów o systematyczne niedopłacanie, jest wyraźnym sygnałem, że coś jest nie tak. W dodatku, to pacjenci są najbardziej poszkodowani w tej sytuacji, bo to oni muszą ponosić konsekwencje braku dostępu do opieki lub wyższych kosztów. Konsolidacja w sektorze szpitalnym i ubezpieczeniowym wydaje się tylko pogłębiać te problemy, dając firmom ubezpieczeniowym jeszcze większą władzę. To jest niepokojące i wymaga natychmiastowej interwencji.
Źródło: ibtimes.co.uk
